МРТ без направления: что приказ 359н меняет для владельца центра, а не для пациента

Про приказ Минздрава № 359н в конце августа написали многие издания, и почти все — для пациента: «теперь на МРТ можно без направления». Для владельца диагностического центра в этом документе другое содержание. Приказ снимает требование направления ровно для одного вида исследований, вводит единую форму протокола для всех, задаёт рамку для ИИ-описаний и при этом не трогает требование медицинских показаний. Разбираем по пунктам Правил: что именно меняется в документах центра, почему реферальный канал был не только связями, но и строкой расходов, как посчитать, во сколько обойдётся замена направлений собственным спросом, и какие решения придётся принять до того, как первый пациент запишется сам.

Реквизиты приказа и почему их стоит сверить самому

Документ называется так: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 мая 2026 г. № 359н «Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований и унифицированной формы протокола рентгенологического исследования (рентгенологического исследования лёгких (флюорографии), рентгенологического исследования молочных желёз (маммографии), рентгенологического исследования зубочелюстной системы, рентгеновского компьютерно-томографического исследования, магнитно-резонансного исследования, рентгенологического исследования костной системы (рентгеновской остеоденситометрии))».

Зарегистрирован Минюстом 1 июня 2026 года, регистрационный № 86774. В тот же день опубликован на официальном интернет-портале правовой информации, номер опубликования 0001202606010039.

Пункт 3 самого приказа звучит дословно так: «Настоящий приказ вступает в силу с 1 сентября 2026 г. и действует до 1 сентября 2032 г.». Пункт 2 признаёт утратившими силу приказ Минздрава от 9 июня 2020 г. № 560н, по которому центры работали до сих пор, и приказ от 18 февраля 2021 г. № 110н, вносивший в него изменения.

Приказом утверждены два документа: Правила проведения рентгенологических исследований (приложение № 1) и унифицированная форма медицинской документации «Протокол рентгенологического исследования» (приложение № 2). Дальше в тексте, когда речь о пунктах, имеются в виду пункты Правил, а не самого приказа.

Что в приказе написано про направление — дословно

Общее правило стоит в пункте 19 Правил: «Рентгенологическое исследование проводится на основании Направления, записи в Листе назначений или рекомендаций, указанных в выписке из медицинской документации пациента».

Сразу следующим абзацем того же пункта — исключение: «Допустимо проведение магнитно-резонансных исследований без направления лечащего врача (фельдшера, акушера (акушерки))».

Та же конструкция повторена в пункте 10, где речь о назначении: исследования проводятся по назначению лечащего врача либо фельдшера, акушера (акушерки), на которого возложены отдельные функции лечащего врача, — и абзацем ниже: «Допустимо проведение магнитно-резонансных исследований без назначения лечащего врача (фельдшера, акушера (акушерки))».

Из этих двух абзацев следуют три вещи, которых в новостных пересказах обычно нет.

Исключение сделано ровно для одного вида. В пункте 3 Правил перечислено девять позиций: общая рентгенодиагностика, флюорография, маммография, исследование зубочелюстной системы, компьютерная томография, магнитно-резонансное исследование, остеоденситометрия, гибридные с КТ и МР радионуклидные исследования и интервенционные вмешательства под контролем рентгеноскопии, КТ и МРТ. Послабление названо только для магнитно-резонансного исследования. Всё остальное — по-прежнему по назначению.

Формулировка — «допустимо», а не «проводится». Это разрешение медицинской организации, а не обязанность принимать любого пришедшего. «Коммерсантъ» 31 августа 2026 года сформулировал следствие прямо: «порядок такого обследования каждая клиника устанавливает самостоятельно, поэтому возможность пройти МРТ без предварительного визита к специалисту будет зависеть от внутреннего регламента конкретной медицинской организации».

Приказ не говорит, кто платит. Источник оплаты исследования 359н не регулирует: правила проведения исследований и форма протокола вопроса о том, за чей счёт исследование сделано, не касаются. Практический вывод из этого — в разделе про платные услуги.

Направление сняли, показания остались

Пункт 4 Правил не менялся по смыслу и звучит так: «Рентгенологические исследования проводятся при наличии медицинских показаний при оказании: первичной доврачебной медико-санитарной помощи; первичной специализированной медико-санитарной помощи; специализированной медицинской помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи».

Отменено требование документа-основания для одного вида исследований. Требование обоснованности не отменено.

Разница видна, если посмотреть, что раньше приносило Направление. По пункту 17 оно должно содержать диагноз основного заболевания и код по международной классификации, дополнительные клинические сведения (симптомы, результаты ранее проведённых исследований, описание вмешательств), ограничения и медицинские противопоказания при их наличии, анатомическую область, вид необходимого исследования и цель его назначения.

Когда направления нет, ни одно из этих полей центру никто не приносит. При этом состав участников не поменялся: пункт 12 — «Рентгенологические исследования проводятся врачом-рентгенологом и (или) рентгенолаборантом», пункт 13 — «Анализ результатов рентгенологических исследований проводится врачом-рентгенологом». То есть в сценарии самозаписи единственный врач в контуре — ваш рентгенолог.

Отдельно стоит пункт 15: лечащий врач, направляющий пациента на исследование, предусматривающее инвазивные процедуры или введение лекарственных препаратов, включая контрастные, «обязан предварительно установить наличие или отсутствие у пациента медицинских противопоказаний» и указать эту информацию в Направлении. Кто выполняет эту работу, когда Направления нет, Правила не описывают. Это не пробел, который можно проигнорировать: у центра остаётся обязанность провести исследование при наличии показаний, а входной документ, из которого показания и противопоказания были видны, исчез.

Операционный вывод простой. Самозапись без входного фильтра — это не «убрали лишний шаг», а перенос ответственности за обоснованность внутрь центра.

Самозапись — это платная услуга: что оформляется

С той же даты, 1 сентября 2026 года, действуют новые Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждённые постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2026 г. № 659. Пункт 2 постановления: оно вступает в силу с 1 сентября 2026 г., а утверждённые им Правила действуют до 1 сентября 2031 г.

Самостоятельное обращение в этих Правилах названо прямо. Пункт 8 перечисляет случаи, когда исполнители, участвующие в реализации программы государственных гарантий, вправе оказывать платные медицинские услуги, и подпункт «г» звучит так: «при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, которые предусмотрены статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также случаев, требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме».

Дальше — форма. Пункт 22: «Договор заключается потребителем и (или) заказчиком с исполнителем в письменной форме». Пункт 23 перечисляет обязательное содержание договора: сведения об исполнителе, включая сведения о лицензии — регистрационный номер, дату предоставления, лицензирующий орган и перечень работ и услуг из единого реестра лицензий Росздравнадзора; сведения о потребителе и заказчике; перечень услуг; стоимость, сроки и порядок оплаты; срок предоставления; ответственность сторон; порядок изменения и расторжения; подписи.

Для сайта это означает вещь, которую легко упустить: онлайн-запись на МРТ — это оформление договора, а не кнопка «забронировать». Как выглядит запись без звонка и что при этом должно попадать в учёт источника, разобрано в материале про сквозную аналитику в клинике.

Реферальный канал был строкой расходов, а не только связями

Здесь начинается часть, ради которой владельцу стоит читать приказ. Направления от врачей — это не только отношения. В экономике МРТ-центра они были прямой строкой затрат, и это зафиксировано в отраслевой прессе.

Журнал Vademecum в материале «Луч без права передачи» от 16 мая 2019 года приводит оценку дословно: «По оценкам респондентов Vademecum, из полученных за оказание услуги 3 100 рублей только базовая расходная часть — ФОТ, бонусы врачам, выдающим направление на диагностику, и так далее — сразу «съедает» 1 тысячу рублей». Средний чек на МРТ-исследования в России в 2018 году, по данным того же издания, составлял 3 100 рублей, на КТ — 2 700 рублей.

Две оговорки, которые снимать нельзя. Это оценки опрошенных изданием участников рынка, а не отчётность. И это данные 2019 года: свежих публичных оценок расходной структуры МРТ-центров за 2024–2026 годы в открытом доступе найти не удалось. Ниже эти цифры используются как учебный ориентир, а не как ваш отчёт о прибылях и убытках.

Размер самого вознаграждения за направление издание отдельно не называет — оно названо внутри той же тысячи рублей вместе с фондом оплаты труда. Значит, единственный способ узнать свою цифру — открыть собственный управленческий отчёт и найти там строку, которой у большинства центров нет под отдельным названием.

Про то, на какой марже всё это живёт, там же есть прямая цитата. Александр Ледовский, генеральный директор «Рэмси Диагностика»: «Большинство центров показывают рентабельность на уровне 3–5%. При стоимости нового аппарата МРТ в 50 млн рублей нужно не менее пяти лет, просто чтобы вернуть затраты на закупку». Опрошенные изданием провайдеры называли верхнюю границу рентабельности 20–25%, тогда как в начале 2000-х годовая рентабельность, по словам основателя МИБС Аркадия Столпнера, превышала 100%.

И там же — фактор, о котором стоит помнить, читая 359н: среди причин, тормозящих рынок, операторы называли «слабую распространённость практики выдачи направлений на лучевую диагностику терапевтами и врачами других специальностей». То есть узкое место реферального канала признавали ещё до приказа.

Условный расчёт: чем самозапись отличается от направления в деньгах

Расчёт ниже условный. Цифры взяты из публикации 2019 года и служат только для того, чтобы показать порядок действий, — подставляйте свои.

Поток по направлениям и поток по самозаписи различаются двумя параметрами: тем, чем вы платите за поток, и тем, сколько остаётся от чека.

Маржа исследования по направлению — это чек минус прямые расходы на исследование минус вознаграждение за направление. Маржа исследования по самозаписи — это чек минус те же прямые расходы минус стоимость привлечения одного записавшегося. Условие замещения: число самозаписей, умноженное на их маржу, должно быть не меньше, чем число направлений, умноженное на маржу направления.

Теперь арифметика на условных числах. Возьмём чек 3 100 рублей и базовую расходную часть 1 000 рублей — обе величины из оценок Vademecum за 2018–2019 годы. До платы за поток остаётся 2 100 рублей.

Пусть вознаграждение за направление составляет 300 рублей, а привлечение одной самозаписи обходится в 700 рублей. Это произвольные величины для иллюстрации арифметики, а не ориентиры рынка. Тогда маржа по направлению — 1 800 рублей, маржа по самозаписи — 1 400 рублей, и чтобы не потерять в деньгах, самозаписей нужно в 1,29 раза больше, чем было направлений. Почти на треть больше исследований при том же аппарате и той же смене.

Обратный случай тоже реален: если привлечение обходится дешевле вознаграждения, замещение выгодно даже при меньшем числе исследований. Порог у каждого центра свой, и считается он за вечер — при условии, что обе цифры известны. Обычно не известна ни одна.

Единая форма протокола: что переделывать в центре

Второе изменение приказа касается всех видов исследований, а не только МРТ, и в новостях для пациентов на него места не осталось.

Приложением № 2 к приказу утверждена одна унифицированная форма — «Протокол рентгенологического исследования». В её названии перечислены шесть видов: флюорография, маммография, исследование зубочелюстной системы, компьютерная томография, магнитно-резонансное исследование, остеоденситометрия. Одна форма вместо разнобоя шаблонов.

Срок задан пунктом 20: «По результатам рентгенологического исследования в течение 24 часов с момента его проведения составляется протокол рентгенологического исследования». 24 часа — это не «когда рентгенолог освободится», а норма, под которую строится график описаний и подменные смены.

Пункт 21 перечисляет, что протокол должен содержать «в том числе». Помимо реквизитов организации и пациента, даты и времени исследования и номера медицинской карты, там названы: название рентгенологической диагностической системы с указанием эффективной дозы облучения; анатомическая область; название, дозировка и способ введения рентгеноконтрастного или магнитно-резонансного контрастного средства; название, дозировка и способ введения препаратов для фармакологической нагрузки; информация о наличии осложнений, установленных в процессе исследования; описание результатов «с указанием стандартизированных шкал оценки результатов в случае их наличия в клинических рекомендациях по данному виду патологии»; сравнение выявленной картины с данными предшествующих исследований при их наличии; заключение с указанием основного рентгенологического синдрома; фамилия, имя, отчество и подпись врача-рентгенолога, проводившего анализ, и врача-рентгенолога или рентгенолаборанта, проводившего исследование.

Про изображения — отдельный пункт 23. Они хранятся вместе с протоколом, в том числе на цифровых носителях либо доступ к ним предоставляется через централизованную систему хранения результатов диагностических исследований. Срок хранения — 2 года при отсутствии патологии и 5 лет для изображений, отражающих патологические изменения; изображения, выполненные пациентам детского возраста, при наличии патологических изменений хранятся 10 лет.

Есть и исключение, о котором стоит знать тем, у кого в структуре есть стоматология. По пункту 30 Направление и Протокол не оформляются при рентгенологических исследованиях в рамках медицинских вмешательств при лечении стоматологических заболеваний, а также при исследовании в целях навигации и контроля рентгенохирургического вмешательства и при интраоперационном исследовании; сведения о таких исследованиях лечащий врач вносит в медицинскую документацию пациента.

Доза облучения: где поле обязательно, а где его не будет

Про «обязательное указание дозы облучения» написали почти все издания. Формулировка приказа точнее, и разница имеет практические последствия.

Пункт 21 требует включить в протокол «название рентгенологической диагностической системы с указанием эффективной дозы облучения в миллизивертах (в случае использования ионизирующего рентгеновского излучения)».

Оговорка в скобках — рабочая, а не декоративная. Магнитно-резонансное исследование ионизирующего излучения не использует, поэтому у МРТ значения эффективной дозы в протоколе не появится. У компьютерной томографии, флюорографии, маммографии, снимков зубочелюстной системы и остеоденситометрии — появится.

Для центра это означает, что единая форма не равна единому набору заполняемых полей. Если описание печатается из медицинской информационной системы, поле дозы должно подтягиваться из данных аппарата по тем модальностям, где излучение есть, и не выводиться там, где его нет. Ручной ввод миллизивертов врачом-рентгенологом на каждом описании — это и разночтения, и потерянные минуты смены, которые при загрузке в десятки исследований складываются в часы.

Один экземпляр протокола и что получает пациент

Пункт 27 дословно: «Протокол оформляется в одном экземпляре, который вносится в медицинскую документацию пациента, оформленную в медицинской организации, проводившей рентгенологическое исследование».

Экземпляр один, и он остаётся у вас — в вашей медицинской документации. Пациент получает не второй экземпляр, а копию.

Пункт 29: «Копия Протокола по запросу пациента либо его законного представителя, направленному в том числе в электронной форме, выдается указанному лицу медицинской организацией, проводившей рентгенологическое исследование в порядке, установленном в соответствии с частью 5 статьи 22 Федерального закона № 323-ФЗ».

Рядом стоит пункт 28: если Направление на исследование в другую медицинскую организацию было выдано в форме электронного документа, то в направившую организацию направляется копия Протокола, оформленная в форме электронного документа.

Для центра, который строит самозапись, это конструктивно важно. У самозаписавшегося пациента направившей организации нет — копию по запросу он получает только у вас, и запрос он может направить в электронной форме. Значит, канал выдачи копии становится частью продукта: личный кабинет, ссылка, почта, порядок идентификации запросившего. Это проектная работа, а не задача администратора на ресепшене.

Бумага или электронный документ: развилка, которую придётся выбрать

Здесь пересказы разошлись с текстом сильнее всего. Формулировка «протокол теперь по умолчанию электронный» приказу не соответствует.

Пункт 31, первый абзац: «Направление и Протокол оформляются на бумажном носителе, заполняются разборчиво от руки или в печатном виде, заверяются личной подписью и печатью медицинского работника».

Второй абзац описывает альтернативу, и включается она решением самой организации: «В случае принятия медицинской организацией решения о ведении медицинской документации в форме электронных документов… полностью или частично Направление и Протокол формируются в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью медицинского работника», и далее — что дублирование на бумажном носителе не требуется «в случае отсутствия заявления пациента (его законного представителя), составленного в простой письменной форме, о ведении его медицинской документации в бумажном виде».

Что из этого следует владельцу. Базовый вариант — бумага с личной подписью и печатью. Электронный вариант — решение организации, а не автоматическое следствие приказа. Электронный вариант требует усиленной квалифицированной подписи у каждого медработника, который подписывает протокол, и информационной системы, в которой такие документы формируются, хранятся и откуда предоставляется доступ к ним. И освобождение от бумажного дубликата наступает только тогда, когда пациент не подал заявление о бумажном ведении, — значит, форма такого заявления и порядок его приёма тоже должны появиться.

Учётный контур, в котором всё это живёт, — медицинская информационная система и государственные информационные системы в сфере здравоохранения. Что маркетологу и владельцу нужно про него знать, разобрано отдельно в материале про ЕГИСЗ и МИС.

ИИ в описании исследований: рамка из двух условий

Пункт 11 — тот самый, из которого сделали заголовки про разрешённый искусственный интеллект. Дословно он выглядит так: «При проведении рентгенологических исследований допускается применение медицинских изделий, относящихся к программному обеспечению с применением технологий искусственного интеллекта, являющемуся медицинским изделием, и зарегистрированных в соответствии с правилами государственной регистрации медицинских изделий или особенностями обращения, включая особенности государственной регистрации, медицинских изделий в случае их дефектуры или риска возникновения дефектуры в связи с введением в отношении Российской Федерации ограничительных мер экономического характера, интегрированных с медицинскими информационными системами медицинских организаций».

Если разложить на условия, их два, и связаны они союзом «и», а не «или». Первое: программное обеспечение зарегистрировано как медицинское изделие. Второе: оно интегрировано с медицинской информационной системой медицинской организации.

И то, чего в пункте нет. Пункт 13 никуда не делся: «Анализ результатов рентгенологических исследований проводится врачом-рентгенологом». Приказ допускает применение программного обеспечения, а не замену им врача.

Сколько на рынке подходящих решений. По конспекту Vademecum от 5 ноября 2025 года, сделанному по обзору в журнале «Национальное здравоохранение» — среди авторов обзора министр здравоохранения Михаил Мурашко и его заместитель Вадим Ваньков, — на начало 2025 года в России было зарегистрировано 39 медизделий с искусственным интеллектом, а в октябре Вадим Ваньков сообщил, что регистрацию прошли уже 49. Основная часть решений, 83%, предназначена именно для анализа медицинских изображений — рентгеновских, флюорографических и томографических.

Узким местом обычно оказывается второе условие. Регистрационное удостоверение у вендора есть, а интеграция с вашей системой — отдельный проект со своим бюджетом и сроком. Стоимость такой доработки публично не раскрывает ни один поставщик, поэтому единственный способ получить цифру — запросить смету у разработчика своей информационной системы и у поставщика ИИ по отдельности и сложить.

Что приказ не отменил

Список того, что осталось как было, короче списка изменений, но планы ломаются именно на нём.

Отдельно про рекламу: приказ 359н её не касается вообще. Ограничения на рекламу медицинских услуг живут в законодательстве о рекламе, и оффер «МРТ без направления» пишется по его правилам, а не по правилам проведения исследований. Что можно и чего нельзя в объявлениях клиники — в разборе про медицинский маркетинг и ФЗ-38.

Как решить, строить ли самозапись у себя

Решение сводится к трём вопросам, и ни один из них не про право.

Первый: есть ли у вас незанятое время. Если аппарат расписан с утра до вечера, самозапись только перемешает очередь и не добавит выручки. Разрыв между потенциалом и фактом тот же Vademecum в 2019 году описывал словами Аркадия Столпнера: «На аппарате КТ может в среднем проводиться до 80 исследований в день, по факту в лучшем случае — 20–30, а то и меньше». Оценка касается КТ и относится к 2019 году, поэтому свою загрузку считайте по собственному журналу за месяц, а не по этой цитате.

Второй: дешевле ли привлечение, чем вознаграждение за направление. Формула из раздела про расчёт. Если стоимость привлечения одной самозаписи выше того, что вы платили за направление, замещение «одно к одному» не работает, и нужно либо больше исследований, либо более дешёвый канал.

Третий: кто закрывает вход. Показания, противопоказания, выбор области и вида исследования — работа, которую раньше делал направивший врач. В самозаписи её делает либо ваш рентгенолог, либо консультация перед исследованием, оформленная как отдельная услуга, либо анкета, которую кто-то обязан прочитать. Вариант «не делает никто» существует и заканчивается переделанными исследованиями, спорами о деньгах и претензиями.

Если по всем трём вопросам ответы в вашу пользу, самозапись — это новый продукт, а не новая кнопка на сайте. Ему нужна своя посадочная страница с описанием того, что человек получит и в какой срок, свой прайс, свой регламент входа и своя строка в учёте. Как это собирается для диагностического направления целиком — на странице услуги маркетинга диагностических центров и лабораторий.

Порядок действий на ближайший месяц

Что сделать по документам

Сверить реквизиты по подлиннику. Скан на официальном портале правовой информации, номер опубликования 0001202606010039. Из него во внутренний регламент переносятся дата приказа, номер, дата вступления в силу и срок действия.

Свести печатную форму протокола с приложением № 2 поле за полем. Отдельно проверить, что в форме есть сравнение с предшествующими исследованиями, информация об осложнениях и обе подписи — того, кто проводил исследование, и того, кто анализировал результаты.

Проверить источник эффективной дозы. По модальностям с ионизирующим излучением значение должно приходить из данных аппарата, по МРТ поля быть не должно.

Принять решение по бумаге или электронному документу. Если выбираете электронный — проверить наличие усиленной квалифицированной подписи у всех, кто подписывает протоколы, и завести форму заявления пациента о бумажном ведении документации.

Описать регламент самозаписи. Кто и на каком этапе устанавливает показания и противопоказания, что делает администратор при отказе, как это фиксируется.

Что сделать по экономике

Найти в управленческом отчёте строку вознаграждений за направления. Если её нет отдельно — выделить из фонда оплаты труда и партнёрских выплат за последние двенадцать месяцев.

Посчитать стоимость привлечения одной записи по каждому каналу отдельно. Поиск, карты, реклама, агрегаторы и порталы записи считаются порознь: усреднённая стоимость обращения не показывает, какой канал вытягивает маржу.

Свести оба числа в одну формулу и получить, во сколько записей обходится замещение одного направления. Только после этого имеет смысл обсуждать бюджет на продвижение самозаписи.